1. ¿Qué desea apelar? (Enumere los artículos, servicios o medicamentos que se rechazaron, aplazaron o modificaron)

2. ¿Cuándo se rechazaron? (Especifique la fecha en que se rechazaron. Puede ser la fecha en su carta de notificación)

3. ¿Por qué decidió apelar? (Explique por qué es médicamente necesario para usted)

4. Enumere los registros que envía con este formulario: (Por ejemplo, una copia de las notas de su doctor o una radiografía)

5. ¿Ha recibido otros medicamentos o tratamientos?
Sí No

Si su respuesta es “sí”, explique:

6. ¿Necesitará ayuda con el idioma?
Sí No

Si su respuesta es “sí”, idioma:

Sus Derechos

• Health Plan of San Joaquin me enviará la resolución de la apelación dentro de los 30 días de haberla recibido.
• Mi colaboración es voluntaria.
• Tengo derecho a darme de baja.
• Tengo derecho a comunicarme con el Departamento de Cuidado Médico Controlado.
• Tengo derecho a una audiencia imparcial estatal (miembros de Medi-Cal únicamente).

Entiendo mis derechos como se indica arriba.

Autorizo a Health Plan of San Joaquin a obtener los registros médicos, registros de reclamos u otros registros. Estos se usarán para mi apelación.