Forma de Quejas y Apelaciones

Apellido:
Nombre:
Segundo Nombre:

Dirección:
Teléfono:

Ciudad:
Estado:
Código postal:

ID de Miembro:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:

Queja

1. ¿En donde ocurrió el problema? (Nombre del hospital, clínica médica o algun otra lugar)

2. ¿Cuándo ocurrió el problema? (Fecha)

3. ¿Quién estuvo involucrado?

4. Por favor describa lo que sucedió:

5. ¿Ha tratado de resolver el problema?


If "Yes", please explain:

6. ¿Qué te gustaría que pasara para resolver este problema?

7. ¿Necesita ayuda para traducir?


 

¿Si escoge Si, que lenguaje prefiere?


Si usted tiene información adicional o documentos para presentar su queja, por favor de enviarlos por fax al (209) 461-2550 – (Atención: Quejas). Tambien puede enviarlos por correo a:

Health Plan of San Joaquin
Attn: Grievances
7751 S. Manthey Rd.
French Camp, CA 95231

Yo autorizo a Health Plan of San Joaquin para obtener registros médicos, información sobre quejas o cualquier otro dato relevante con el fin de llegar a una resolución en mi nombre.

Yo entiendo que Health Plan of San Joaquin tendrá una propuesta de resolución para mí dentro de los 30 días de recibimiento de esta queja. Entiendo que mi cooperación es voluntaria; Sin embargo, falta de cooperación podría tener un efecto negativo en mi queja.

Entiendo que mi libreto “Evidencia de cobertura” tiene una descripción completa del proceso de quejas así como información sobre todos mis derechos como miembro.

Su Firma (Escriba su nombre):
Fecha:


¿Alguien le ayudo a completar esta forma?


 

Si su respuesta es Si, por favor de llenar la siguiente forma de autorización para el uso y divulgación de inform ación Personal de la Salud:

Nombre:

Relación:


Dirección:

Teléfono:

Firma:

Fecha: